نسخه پیچی به نفع جیب دوستان

خوددرمانی!
تعداد افرادی که تعامل دوسویه برخی پزشکان با برخی مراکز پاراکلینیکی، داروخانه ها و... را تأیید می کنند، کم نیست، با این حال برای اثبات این موضوع باید سند و مدرکی هم باشد.  
مریم روح بخش از شهروندانی است که در این باره می گوید: برای دکتر رفتن «توبه کار» شدم. او علتش را ربط می دهد به جریانی که به تازگی برایش پیش آمده است و این طور روایت می کند: برای یک موضوع ساده زنانه به پزشک متخصص مراجعه کردم. بماند که چند ساعت در نوبت ویزیت بودم و منتظر ماندم و... . خودم می دانستم با یک قرص ساده، مشکلم حل می شود اما دکتر نپذیرفت و برای تجویز یک دارو، کلی آزمایش و سونوگرافی نوشت که بخشی از آن در طبقه پایین مطب پزشک معالج انجام می شد. من اصلا نمی توانم قضاوت کنم دکتر از این کار سود برده است یا نه، اما گذراندن این پروسه، کلافه کننده است و بیمار را خسته می کند؛ به همین دلیل از این به بعد اگر مشکلی هم برایم پیش بیاید، سعی می کنم خودم درمانش کنم.  
صحبت های سارا علی پور که ماه هاست با بیماری قلبی دست وپنجه نرم می کند، شباهت زیادی به گفته های روح بخش دارد تا این اندازه که به جای معالجه به پزشک، ترجیح می دهد خوددرمانی کند. او تعریف می کند: من خیلی استرسی هستم و می دانم که بیشتر مشکلاتم منشأ عصبی دارد اما گاهی به حدی درد قفسه سینه ام عود می کند که مردد می مانم نکند واقعا مشکل قلبی دارم و معمولا به هر متخصصی مراجعه می کنم و پزشک بدون شنیدن شرح حال کامل، اولین واکنشی که به حرف های من نشان می دهد، تجویز اکو و تصویربرداری است.

قبل از تصویربرداری خوب شدم
محبوبه تقی زاده هنوز متعجب از این است که پزشک چرا برای یک سردرد معمولی به جای تجویز یک مسکن و دارو از او می خواهد که ام آرآی انجام دهد. او می گوید: البته برای انجام این کار، می خواست به مرکزی که معرفی می کند، مراجعه کنم و من چون هزینه های آنجا خیلی سنگین بود، ترجیح دادم در نوبت مرکز تصویربرداری بیمارستان عمومی بمانم که نزدیک به سه هفته طول کشید. تقی زاده می خندد و ادامه می دهد: قبل از اینکه نوبتم برسد، حالم بهتر شده بود.  
به گمان او سرشلوغی و بی حوصلگی برخی پزشکان، شاید دلیلی برای این موضوع باشد که بدون شنیدن شرح بالینی بیمار، اولین ابزاری که به آن متوسل می شوند، نوشتن آزمایش، ماموگرافی، سونوگرافی، آنژیوگرافی و... است.  
روایت ها در این باره زیاد است. نرگس مددی با شنیدن موضوع گزارش، بیماری همسرش را به خاطر می آورد و تعریف می کند: پای همسرم آسیب دیده بود. عکس معمولی گرفته بودیم. اما پزشک متخصص گفت عکس سه بعدی لازم است و احتمال داد باید عمل جراحی شود. در این بین، یکی از اقوام از باتجربه و خبره بودن پزشک دیگری تعریف کرد و خواست با او هم مشورت بکنیم. جالب اینکه این متخصص ارتوپد که یکی از پزشکان نام آشنای مشهد است، با دیدن همان عکس معمولی، درمان را شروع کرد و گفت احتیاج به عکس دیگری نیست.  
مددی معتقد است که پزشکان، مانند گذشته برای معاینه و شنیدن شرح حال بیمار، وقت نمی ‎گذارند و معمولا به ابزارهای جانبی متوسل می شوند که شاید چندان ضرورتی هم نداشته باشد و هزینه بر و وقت‎ گیر است.  
روایت راحله نیکزاد که به خاطر بیماری مادرش تجربه زیادی از مراجعه به پزشکان دارد، نیز تأمل برانگیز است. او تعریف می کند: برای من عجیب است که برخی پزشک های متخصص، بیمار را فقط به یک مرکز ارجاع می دهند و فقط با پاسخ آن مرکز رادیولوژی حاضر می شوند روند درمان را ادامه دهند و مراکز دیگر را قبول ندارند، درحالی که برخی فرایندها را دستگاه انجام می دهد و نیاز به تخصص خاصی ندارد.

سوءاستفاده از ناآگاهی بیمار
گفته هایی که برخی افراد فعال در حوزه درمان مطرح می کنند، این فرضیه را قوت می دهد که برخی پزشکان به خاطر سود مالی خود، بیماران را به مراکز پاراکلینیکی خاص ارجاع می دهند و به نوعی تخلف می کنند.  
یکی از این افراد که مدت هاست تجربه کار در مطب دندان پزشکی را دارد و نمی خواهد نامی از او در گزارش بیاوریم، می گوید: من خودم شاهدم که بیشتر کلینیک ها و مطب های دندان پزشکی، سنسور گرفتن عکس تکی از دندان را دارند اما بیمار را به مراکز رادیولوژی ارجاع می دهند. شما تصور کنید کسی با درد دندان به دندان پزشکی مراجعه کرده باشد و خیلی راحت کارش راه می افتد اما مجبور به گرفتن عکس OPG می شود، این درحالی است که خیلی ها نمی دانند اشعه واردشده از دستگاه رادیولوژی برای گرفتن عکس از تمام فک، بدون استفاده از پیش بند سربی، برای بیماران تیروئید چقدر خطرناک است.  
او ادامه می دهد: البته مردم معمولا برای التیام دردشان هرکاری انجام می دهند، این درحالی است که برای ترمیم ساده نیازی به انجام این کار نیست. این را که می گویم، دیده ام که هرچندوقت یک بار متولی مجموعه مرکز رادیولوژی مربوط، با گل و شیرینی و هدایای دیگر به سراغ پزشک می آید، حالا شما بقیه ماجرا را حدس بزنید.  
تعداد افرادی که در حوزه های پاراکلینیکی فعالیت می کنند و از زدوبندها و مافیای بین برخی پزشکان و مراکز تصویربرداری پرده برمی دارند، کم نیستند اما به دلیل در خطر افتادن حرفه و شغلشان، هیچ کدامشان حاضر نمی ‎شوند توضیحات بیشتری در این زمینه بدهند.  

همه را زیر سؤال نبریم
آن سوی ماجرا، سپیدپوشانی هستند که حتی شنیدن این ادعاها هم برایشان سنگین است. زهره کریمان خراسانی، پزشک عمومی، در این باره می گوید: گاهی رفاقتی پیش می آید که فلان مجموعه رادیولوژی که به تازگی کارش را شروع کرده است، از طبیب می خواهد بیمارش را به آن ها معرفی کند و شاید این اتفاق بیفتد. اما احتمال اینکه زدوبند مالی در این میان باشد، خیلی کم است.  
او ادعا می کند پزشک معمولا برای رسیدن به روش تشخیصی درست، از تجویز شیوه‎هایی مثل سی تی اسکن، رادیولوژی، ام آرآی و... استفاده می کند. پرونده های قصورپزشکی نیز مزید بر علت است و باعث می شود پزشکان از روش های تشخیصی کامل تری استفاده کنند که نتیجه قطعی تری به دست می دهد.  
دکتر غلامحسین نوفرستی، متخصص رادیوتراپی، هم تعمیم دادن این مسئله را به خاطر پیش آمدن یک یا حتی چند اتفاق، درست نمی داند و می گوید: طرح این موضوع، درست مثل این است که به خاطر قصور و کم کاری یک معلم، مشکل را به همه معلمان نسبت بدهیم و بگوییم قشر آموزگار ما چنین وبهمان است که درواقع زحمت طیف بزرگی را زیر سؤال برده ایم.  
او ادامه می دهد: پیشرفت در حوزه فناوری و پزشکی، باعث بیشتر شدن انتظارات از حوزه درمان می شود و پزشکان مجبور می شوند برای به دست آوردن نتایج با قاطعیت بیشتر، به روش های جدید و پرهزینه متوسل شوند تا انتظارات بیماران را برآورده کنند.  
نوفرستی می گوید: البته وسواس برخی افراد، علت دیگری است که طبیب را مجبور به استفاده از این شیوه ها می کند. متأسفانه تعداد بیمارانی که برای یک مشکل معمولی، خودشان درخواست ام آرآی، عکس یا آزمایش کامل می کنند، خیلی زیاد است. درحقیقت گاهی جای بین پزشک و بیمار عوض می شود. پزشک وقتی ببیند متقاضی در این زمینه زیاد است، فرصت مجاب کردن همه آن ها را ندارد و مجبور به انجام این کار می شود.

ضرورت تشخیص تخصصی
نظام سلامت ما با زدوبند پزشکان با مراکز پاراکلینیکی مواجه است؟ این پرسش ما از رئیس انجمن تخصصی رادیولوژی خراسان رضوی است. دکتر علی اکبر بهرامی فر هم زیر بار این اتهام نمی رود و آن را رد می کند و می گوید: در گذشته حضور طبیب بر بالین بیمار، کفایت می کرد که قطعا خطاهایی را در تشخیص پیش می آورد ولی درحال حاضر روش های درمان و راهکارهای تشخیصی، متفاوت شده است و مدالیته های تصویربرداری الزامی است. علاوه بر این، در مواقعی که جراحی لازم است، سازمان های بیمه گر سند و مدرکی از بیمار می خواهند که ثابت کند اقدام درمانی ضرورت داشته است؛ مثلا فردی که مبتلا به سنگ صفراست، سونوگرافی باید سنگ را نشان بدهد و در موارد دیگر هم استفاده از این روش ها لازم است یا به عنوان مثال برای سقط جنینی که نقص عضو دارد، مدرک رادیولوژی نیاز است تا قاضی براساس آن، دستور لازم را بدهد؛ به همین خاطر این موضوع چند وجه دارد.  
او ادامه می دهد: ممکن است گاهی اوقات، پزشک برای تشخیص بهتر، به بیمارش توصیه کند که به رادیولوژیست خاص مراجعه کند اما این موضوع در حد توصیه است. بیمار مختار است که به هر مرکز تصویربرداری مدنظر مراجعه کند. علاه بر اینکه پزشکان از تجهیزات مراکز تصویربرداری همکاران خود مطلع هستند و گاهی نیاز است از یک روش خاص برای تشخیص بهره گرفته شود و به همین دلیل، توصیه و ارجاع صورت می گیرد.  
به گفته بهرامی فر، اینکه هر توصیه و ارجاعی را منفی ببینیم، بیشتر حاصل یک بدبینی صرف است. اولویت هر پزشک، درمان بیمار است و سعی در تشخیص دقیق و درست. مضاف بر اینکه برخی همکاران در زمینه های خاصی، تجربه و مهارت بیشتری دارند؛ به عنوان مثال اگر یک رادیولوژیست در حوزه سونوگرافی و غربالگری جنین یا در سونوگرافی داپلر رنگی فعال تر باشد و مهارت بیشتری داشته باشد، آیا ارجاع بیمار برای اقدام تشخیصی او اشتباه است؟  
او بیان می کند: به عنوان مسئول انجمن رادیولوژی استان، پیگیر حوزه تخلفات بوده ام و براساس آیین نامه انتظامی نظام پزشکی، به تخلفات در این حوزه رسیدگی می شود. اما باقاطعیت به شما می گویم که بیشتر ارجاعات پزشکی، ارجاعات سالم و به منظور درمان بهتر است و روابط و ارجاعات ناسالم در مقایسه با خدمات استاندارد و مناسب، بسیار ناچیز است و هرچند معتقدم همان نمونه های اندک هم نباید باشد و همان طور که اشاره کردم، به شدت برخورد می کنیم و امیدوارم مردم هم فقط ضعف ها را نبینند.  

با متخلفان برخورد می شود
سخنگوی سازمان نظام پزشکی مشهد هم منکر این قضیه نمی شود که تخلف در برخی ارجاعات هست اما می گوید: در همان مصادیق محدود نیز با قاطعیت از مردم، دفاع و با متخلفان، مطابق قانون برخورد می شود.  
دکتر مسعود زحمتکش ادامه می دهد: قطعا معاونت انتظامی نظام پزشکی و مجموعه های نظارتی بادقت این موضوع را رصد می کنند.  
او این موضوع را یادآوری می کند که ما در استان، مراکز محدود تشخیصی با پیشرفته ترین دستگاه ها و تجهیزات را داریم و ممکن است پزشکان در موارد خاص، بیماران را به این مراکز ارجاع دهند؛ مثلا نوع خاصی از آزمایش ها را تنها چند آزمایشگاه انجام می دهند یا مراکز تصویربرداری هسته ای ما در مشهد، حتی به تعداد انگشتان دست هم نیست، خب در این موارد اگر پزشک ارجاع ندهد، چه کند؟  
زحمتکش یادآوری می کند: اینکه پزشک بخواهد برای مصادیق عمومی و دردسترس، آدرس یا کارت این مراکز را به بیمار توصیه کند، پذیرفتنی نیست و با این پزشکان برخورد می شود. او از شهروندان می خواهد چنانچه به این گونه پزشکان برخورد کردند، به سازمان نظام پزشکی معرفی کنند اما نباید مصادیق اندک از این رفتار را به کل جامعه پزشکی نسبت داد.

سهم خواهی در نظام سلامت
علی انجو، متخصص اخلاق پزشکی، در گفت وگویی ارجاع بیماران به مراکز پارکلینیکی خاص را یکی از مصادیق تعارض منافع در حوزه پزشکی دانسته و گفته بود: تعارض منافع در تعریف یعنی هرجا که دغدغه ای در طرف یک ارتباط، باعث شود دغدغه ای در طرف دیگر ارتباط نادیده گرفته شود. همه انواع تعارض منافع هم عمدی اتفاق نمی افتند و گاهی ممکن است پزشکان خیلی خوبی که دغدغه بیمار دارند، در اقدامی در درمانگاه شریک شوند و این، آن ها را در موقعیت تعارض منافع قرار دهد؛ برای مثال درمانگاهی تصمیم بگیرد دستگاه نوار قلب بیاورد و درصدی از انجام نوار قلب ها به پزشک برسد و ناخودآگاه میزان تجویز نوار قلب افزایش پیدا کند.  
به گفته او، تعارض منافع موقعیتی است که فرد در آن قرار می گیرد و ممکن است خطا کند. از دیگر مصادیق تعارض منافع وقتی است که پزشک یا مرکز درمانی به راننده یک آمبولانس پول بدهد که بیماران را به مرکز او بیاورد و راننده هم درصد بگیرد. یا گاهی یک متخصص داخلی در ازای ارجاع بیمار به جراح، از آن جراح هزینه دریافت می کند؛ مورد دیگر زمانی است که پزشک برای آزمایشگاه، رادیولوژی، نوار قلب، سیتی اسکن، داروخانه و... بیمار می فرستد و سهم دریافت می کند. تعارض منافع در شکل های مختلف اتفاق می افتد؛ مثلا در شرایطی که بیماری برای پزشک هدیه آورده و درخواست می کند که بدون نوبت ویزیت شود، هم تعارض منافع رخ داده است. معمولا در دانشکده های پزشکی تشخیص تعارض منافع و نوع برخورد در آن موقعیت، تدریس می شود.  
به اعتقاد انجو، خدشه دار شدن اعتماد عمومی یکی از مهم ترین آسیب های تعارض منافع به نظام سلامت است./شهرآرا